医保政策
一、门诊医保政策
在本市定点医疗机构发生的门急诊医疗费用，结算时医保系统将根据参保人的参保类型、医院等级、年龄等情况自动按本市医保门急诊医疗待遇直接结算。个人仍需支付按规定应由个人分担的部分。
二、城乡居民医保政策
1、问:2026年城乡居民的医保待遇有哪些?
答:2026年居民医保住院和门急诊医保报销比例按现行政策执行。居民医保参保人员的基本医保待遇标准见下表:
注：2026年城乡居民大病保险待遇及最高支付限额按相关文件规定执行。
2、问:2026年城乡居民医保的个人缴费标准如何调整?
答:2026年，充分考虑居民的承受能力，按照国家要求，适度调整个人缴费标准。具体为:
70周岁以上人员，个人缴费调整为700元/年;
60-69岁人员，个人缴费调整为870元/年;
19-59岁人员，个人缴费调整为1040元/年;
中小学生和婴幼儿、以及大学生，个人缴费调整为400元/年。
3、问:本市城乡居民大病保险的保障范围是什么?
答:(一)参保人员因重症尿毒症透析治疗、肾移植抗排异治疗、恶性肿瘤治疗(化学治疗、内分泌特异治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、中医治疗)、部分精神病病种治疗(精神分裂症、中重度抑郁症、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病)在本市定点医疗机构所发生的医疗费用。
(二)参保人员中的本市高等院校在校学生因患血友病、再生障碍性贫血，以及中小学生和婴幼儿因患血友病在本市定点医疗机构所发生的医疗费用。
(三)参保人员在外省市定点医疗机构发生的门诊特病相关治疗费用。
4、问:本市城乡居民大病保险的待遇标准是什么?
答:前款医疗费用，在城乡居民医保报销后，参保人员在基本医疗保险政策范围内个人自负的费用，由大病保险报销60%，其中，属于本市医疗救助对象的特困人员、最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员、社会散居孤儿、困境儿童基本生活保障对象、民政定期定量补助对象的，由大病保险报销65%。剩余个人自负部分可由家庭共济资金支付。
城乡居民中已参加上海市中小学生、婴幼儿住院医疗互助基金的，依次由城乡居民医保、大病保险报销后，再由互助基金支付，剩余个人自负部分可由家庭共济资金支付。
5、问:本市城乡居民大病保险有最高支付限额吗?
答:2026年本市城乡居民大病保险最高支付限额为40万元，并将结合实际情况适时调整。
6、问:居保参保人员如何报销大病费用?
答:2026年新年度开始后，为进一步方便居保大病人员就医，实施直接结算政策，持社会保障卡或者医保电子凭证等医疗保障凭证就医。在办理大病登记手续后，所发生的大病费用可直接结。
7、问:居保参保人员如何办理大病登记?
答:参保人员需进行大病医疗的，按规定到具有大病医疗资质的医疗机构或就近医保经办机构办理登记手续。参保人员在外省市定点医疗机构进行门诊特病就医的，应当按规定办理异地就医备案手手续。
8、问:连续参保人员有何激励奖励政策?
答:建立对城乡居民医保连续参保人员和零报销人员的大病保险待遇激励机制。自2025年起，对连续参加城乡居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保缴费1年，提高城乡居民大病保险最高支付限额3000元。对当年城乡居民医保基金零报销且于次年正常参保缴费的参保人员，次年提高城乡居民大病保险最高支付限额3000元。连续参保缴费激励和零报销激励累计提高总额度不超过当年最高支付限额的20%。
参保人员发生大病报销并使用奖励额度后，前期积累的零报销激励额度清零。断保之后再次参保缴费的，连续参保缴费年数重新计算。自2025年起，对城乡居民医保断保人员再参保缴费的，降低城乡居民大病保险最高支付限额，每断保1年，降低最高支付限额3000元，累计降低总额度不超过当年最高支付限额的20%。